Los sistemas primarios a monitorear en pacientes críticamente enfermos incluyen el sistema cardiovascular, respiratorio, nervioso y urinario, una disfunción en cualquiera de estos 4 sistemas puede conducir a la muerte del paciente
Las claves importantes para prevenir el acceso del paciente son, monitorear efectivamente a los pacientes críticos, evaluar el curso de la enfermedad, evaluar el estado del paciente y rever la terapia adecuadamente).
Las complicaciones que ponen en peligro la vida del animal deberían ser anticipadas y corregidas antes que ocurran.
Introducción Durante muchos años, el principal tema de debate ha sido si es o no realmente necesaria la nutrición en los pacientes críticos. Hace unos años, y puede que todavía en la actualidad, la prioridad que se le ha dado a la nutrición en este tipo de pacientes ha sido escasa. Este problema se ha descrito posteriormente como “inanición hospitalaria” y es el más frecuente en la unidad de cuidados hospitalarios de personas mayores (1). En los años 70, cuando se descubrieron los efectos de la desnutrición en la morbilidad y mortalidad de los pacientes, se reaccionó ante este problema desarrollando y aplicando la nutrición parenteral. La nutrición, en el caso de muchos pacientes, se instauró entonces de forma agresiva dando lugar al término “hiperalimentación”. Más tarde se determinó que dicha estrategia, por la cual los pacientes recibían calorías por encima de sus necesidades, presentaba muchas complicaciones (2,3). Al igual que en otras áreas que forman parte de los cuidados intensivos, la nutrición también está en constante cambio. Lo que en un tiempo pasado se ha asumido, actualmente ya no es tan relevante y gracias a las nuevas investigaciones se están descubriendo nuevas estrategias nutricionales. En la actualidad, el soporte nutricional se considera esencial para la recuperación de las personas en estado crítico, y durante el postoperatorio. Aunque hay evidencias de los efectos perjudiciales de la desnutrición en las personas (4,5), la estrategia nutricional óptima para los animales hospitalizados y en estado crítico, sigue sin conocerse y es tema de debate (Figura 1). Puesto que los efectos metabólicos de la desnutrición en los animales son similares, el soporte nutricional se considera igual de importante tanto en perros como en gatos en estado crítico. Aunque no hay una respuesta clara y definitiva sobre el impacto del soporte nutricional en la evolución de los pacientes en estado crítico, algunos resultados son prometedores y sugieren que la evolución de los animales hospitalizados se puede mejorar gracias al soporte nutricional (6-8). Partiendo de los recientes avances en nutrición veterinaria, y de la comprensión actual de la respuesta metabólica a las lesiones, podemos empezar a formular ciertas recomendaciones para el manejo nutricional de los animales en estado crítico. De hecho, el soporte nutricional será una parte esencial para la recuperación de pacientes en estado crítico, siempre que se realice una adecuada selección del paciente, de su programa nutricional y un estrecho seguimiento.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
A. Color de las membranas mucosas, tiempo de llenado capilar, frecuencia cardiaca. calidad del pulso: Estos parámetros son importantes para evaluar si la perfusión del animal es la adecuada. En los estados de shock la vasoconstricción periférica ocurre y la sangre es desviada desde las extremidades, piel y músculo hacia el corazón y el cerebro. Además la frecuencia cardiaca aumenta en los estados de escasa perfusión. Los signos tempranos del shock reflejan hipermetabolismo e incluyen pulso saltarín, frecuencia cardiaca aumentada y membranas mucosas inyectadas o de un color rojo ladrillo con un rápido tiempo de llenado capilar (< 1 segundo). Estos signos son particularmente advertidos en las etapas tempranas del shock séptico debido a la vasodilatación periférica que acompaña a este síndrome. Si los animales no son atendidos, el shock hipermetabólico progresara a un estado hipometabólico en el cual la escasa perfusión es evidenciada por la observación de membranas mucosas pálidas o decoloradas, tiempo de llenado capilar demorado (>2.5 segundos), taquicardia y pulso débil. Los signos de shock justifican un diagnóstico agresivo para determinar la causa subyacente que ocasiona la escasa perfusión (hipovolemia, disfunción cardiaca o sepsis). Los signos de shock en un paciente previamente estable pueden indicar hemorragia interna, excesiva pérdida de fluidos en comparación con el ingreso de los mismos al organismo, desarrollo de sepsis o descompensación de la función cardiaca. El shock cardiogénico es usualmente acompañado por signos de angustia respiratoria asociados al edema pulmonar, y debería ser tratado con diuréticos, oxigeno vasodilatadores y drogas que mejoren la función cardiaca. El shock hipovolémico debe ser tratado agresivamente reemplazando el volumen perdido mediante el uso de soluciones cristaloideas o de coloides. El shock séptico es tratado con fluidos y antibióticos mientras se realiza la búsqueda del foco séptico.
B. Auscultación cardiaca- Es importante evaluar el estado cardiovascular del paciente mediante la auscultación del corazón para descubrir murmullos o alteraciones del ritmo. Murmullos no detectados previamente pueden indicar endocarditis bacteriana en pacientes que evidencian signos de shock. El ritmo cardiaco irregular debería ser evaluado con la palpación simultánea del pulso periférico. Si se detecta un déficit de pulso (mis latidos auscultados en relación a los palpados), estamos en presencia de una arritmia. Las causas de arritmia en pacientes críticos incluyen hipoxia, contusión o isquemia Miocárdica, anormalidades en el equilibrio ácido / base o electrolítico, y enfermedad cardiaca subyacente.
C. El monitoreo electrocardiográfico (ECG) permite evaluaciones más precisas del ritmo cardiaco y de alteraciones en la conducción, reflejando la actividad eléctrica del corazón. Las arritmias ventriculares son comunes en perros que son atendidos por traumatismos, shock, o síndrome de dilatación gástrica-vólvulo, pero usualmente no aparecen hasta 12-24 horas después del ingreso al hospital. Los animales que tienen riesgo de padecer arritmias pueden ser monitoreados con un ECG continuo. El tratamiento puede incluir la suplementación con oxígeno, corrección del desequilibrio ácido / base, tratamiento del dolor, reemplazo de volumen, y agentes antiarrítmicos.
D. La presión sanguínea puede ser medida directa o indirectamente. La medición indirecta requiere un manguito con un diámetro aproximado al 40% de la circunferencia del miembro, el cual es inflado para ocluir el flujo sanguíneo. Instrumentos doppler (Parks Electronics, Aloha OR) detectan el flujo sanguíneo a través de un cristal piezoeléctrico que se ubica sobre la arteria y lo convierte en un sonido audible. Cuando el manguito es desinflado, el primer sonido audible indica la presión sistólica, diastólica, presión sanguínea media y la frecuencia cardiaca. El monitoreo indirecto de la presión sanguínea es menos exacto en condiciones de vasoconstricción, hipovolemia e hipotensión. La medición directa de la presión es más precisa y permite un monitoreo continuo, pero requiere un catéter arterial, un osciloscopio y un transductor. Las presiones sistólicas, diastólicas y la presión media son de 100- 160, 60- 100 y 80- 120 respectivamente. Presiones sistólicas < de 80 mmHg o una presión media < de 60 mmhg son indicativas de perfusión inadecuada y necesitan una terapia.
E. La medición de la presión venosa central es una manera efectiva de monitorear la terapia de fluidos en pacientes con falla cardiaca congestiva, ralla renal oligúrica y shock séptico. La medición de PVC requiere un catéter yugular, un manómetro de agua, una llave de tres vías y un tubo de extensión. El catéter debería colocarse en la vena cava anterior. Cuando este esta adecuadamente colocado el menisco fluido en el manómetro mostrará pequeñas fluctuaciones con el latido del cardiaco y grandes movimientos con la respiración. Para medir la PVC, los fluidos son retirados del paciente, permitiendo al manómetro llenarse. Entonces la lave es posicionada para detener el flujo proveniente de la bolsa de fluidos, permitiendo que el fluido del manómetro ingrese al paciente hasta que se equilibre con la PVC del paciente. El punto cero es determinado. El paciente debe estar siempre en la misma posición cuando la medición es realizada. Monitoreando la evolución de la PVC los problemas de sobre hidratación o de hidratación insuficiente pueden ser detectados tempranamente y ser revertidos. Los rangos normales de la PVC de -1 a +5 cm de H2O. Si la PVC se incrementa en msa de 3 cm de H2O o si el valor total excede 8-10 cm de H2O, los fluidos endovenosos deben ser interrumpidos. Valores de PCV altos (>10 cm H2O) son asociados con sobrecarga de fluidos, falla cardiaca, efusión pericárdica, neumotórax y presión de ventilación positiva. Valores bajos indican hipovolemia o vaso dilatación. Se obtendrán valores falsos su hay un pliegue o un coágulo en el catéter.
F. Hematocrito, sólidos totales- En orden de un apropiado manejo de la fluido terapia y para detectar problemas de anemia, deshidratación o hipoproteinemia, la evolución de estos parámetros debería ser monitoreada por lo menos dos veces al día en los pacientes críticos y más frecuentemente en los pacientes inestables.
G. Electrolitos séricos (Na+, K, Ca+)- Debido a los efectos sistémicos potenciales, particularmente en el corazón estos valores deberían ser monitoreados en los pacientes críticos para poder corregir los desbalances mediante la suplementación endovenosa de fluidos.
SISTEMA RESPIRATORIO
A. Frecuencia y esfuerzo respiratorio- Los animales con respiración laboriosa deberían ser suplementados con oxigeno ( mediante máscaras, jaula de oxigeno, o catéter nasal), y no deben ser estresados. La taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) puede indicar hipoxia, hipertermia, dolor, hipercapnia, sepsis temprana, o acidosis metabólica. La bradipnea (disminución de la frecuencia respiratoria) puede observarse en lesiones del SNC o en la sobre dosificación con algunas drogas).
B. Auscultación , caracterización del patrón respiratorio- Cinco patrones respiratorios pueden ser observados en los pacientes críticos. La obstrucción de las vías respiratorias superiores se caracterizan por una respiración ruidosa y con disnea inspiratoria. La enfermedad del espacio pleural (neumotórax efusión pleural) es caracterizada por respiraciones rápidas y superficiales y por sonidos cardiacos y pulmonares encubiertos ventralmente. La enfermedad de las vías aéreas menores, tal como el asma bronquial felino, están caracterizadas por disnea espiratoria (respiración forzada con presión abdominal), incremento de los sonidos bronquiales y tos. La enfermedad del parénquima pulmonar, como el edema pulmonar o la contusión pulmonar está caracterizada por una inspiración y espiración laboriosa y chasquidos y silbidos durante la auscultación. La taquipnea puede ser secundaria al dolor, ansiedad, trauma, excitación, fiebre, anemia o acidosis.
C. El análisis de los gases sanguíneos es útil en la evaluación de los problemas pulmonares. Una muestra de sangre arterial es necesaria para evaluar la función pulmonar. La jeringa debe estar embebida con heparina y todas las burbujas de aire deben ser expulsadas de la muestra. La aguja es ocluida y la muestra es colocada en un baño de hielo hasta que pueda ser evaluada. Los niveles incrementados de dióxido de carbono (Pa C02> 60 mmHg) indican hipo ventilación. La intubación y la respiración asistida pueden ser necesarias. La disminución del oxigeno arterial (Pa02< 60 mmHg) indica una hipoxia significativa y la suplementación con oxigeno debe ser realizada.
D. Oximetría -Es un método rápido de evaluación de la hipoxia clínica. Mide la saturación de oxigeno de la hemoglobina, la cual normalmente varia entre 95-100%. Si este método arroja lecturas menores del 90% esto puede asociarse con una hipoxemia significativa (Pa02< 60 mmHg) y deberla ocasionar la evaluación cínica del paciente. Desafortunadamente, esta técnica es menos precisa en pacientes con escasa perfusión, anemia o arritmias y no sustituye al análisis de gases sanguíneos. El movimiento o los temblores pueden crear artefactos de movimiento los cuales pueden ser causa de error. La oximetría ha sido un control muy efectivo cuando fue utilizada en la lengua de pacientes anestesiados.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
A. Nivel de conciencia (NC)- Es importante establecer un nivel basal y monitorear la evolución. Los niveles de conciencia descriptos en los animales incluyen: 1) Normal- alerta, despierto, responde a los estímulos circundantes, 2) Embotado- deprimido y adormecido pero fácilmente estimulado, 3) Estuporoso- en un sueño profundo pero con respuesta a los estímulos dolorosos, 4) Comatoso- no responde a los estímulos externos, incluyendo al dolor.
B. Respuesta pupilar - El tamaño de la pupila y la respuesta a la luz debería ser evaluados y sus variaciones registradas.
C. Sensación de dolor- Los animales con trauma de la médula espinal deberían ser periódicamente chequeados para determinar la pérdida de sensibilidad, alteración de los reflejos o empeoramiento de los signos neurológicos.
SISTEMA URINARIO
A. Producción de orina- Es un excelente reflejo de la perfusión tisular. El flujo urinario normal es de 1-2 ml/kg./hora. Menores cantidades pueden indicar una perfusión escasa, hipotensión o una falla renal inminente. La producción de orina puede ser cuantificada por medio de una cateterización vesical estéril y su recolección en un sistema cerrado, pero la cateterización predispone a la infección. Otros métodos de recolección urinaria incluyen caminatas y recolección de orina en un bowl, jaula metabólica, pesaje de los pañales descartables antes y después de la micción. Es importante monitorear la producción de orina en animales con poliuria entonces, esta incrementada necesidad de fluidos puede ser suplementada.
CONSIDERACIONES GENERALES
A. Entorno del paciente- debería estar sujeto a cambios. Esto permite al veterinario discutir los casos, revisar la historia del paciente, la repuesta al tratamiento y responder algunas preguntas al respecto del futuro monitoreo y tratamiento del paciente.
B. Examen físico básico- al inicio deberla ser realizado para establecer un punto de partida, esto incluirá TPR, auscultación, control del sensorio, palpación de la vejiga, control de las vías de administración de fluidos y sitos de colocación de catéteres.
C. Fluido terapia- El ingreso de fluidos debería ser registrado cada hora en cada paciente.
D. Cuidado de los catéteres- Las enfermeras deberían estar habituadas a controlar los sitios de colocación de los catéteres en búsqueda de humedad, dolor eritema, calor, o hinchazón. Los catéteres periféricos no deberían permanecer colocados más de 72 horas, y los yugulares no más de 5 días.
E. Pacientes recumbentes -Debe ser rotados cada 2-4 horas para prevenir las úlceras por decúbito en los puntos de presión y la atelectasia pulmonar. El ejercicio pasivo (manipulación de las extremidades) debería realizarse para mejorar el tono muscular a menos que este contraindicado.
F. Medidas de higiene - las infecciones nosocómicas son infecciones adquiridas en el hospital. Para prevenir su ocurrencia, las manos deben ser lavadas frecuentemente y entre cada paciente. Los sitios de inyección deberían ser desinfectados antes de la administración de medicamentos endovenosos en los pacientes inmunocomprometidos.
G. Registros- El preciso mantenimiento de los registros es vital los registros de los pacientes deben ser ordenados en una ficha que las variaciones sean fácilmente reconocidas.
Palabras claves: cuidado, monitoreo, cuidado intensivo, infecciones hospitalarias, oximetría, arritmias cardiacas, canino, felino.
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