• Las veterinarias en general reciben pacientes animales de diversas especies, en muchos casos enfermos o con lesiones de muy diversos tipos. En algunos casos estos pacientes no han sido visitados por un veterinario o no ha sido vacunados. Algunos otros tienen un sistema inmunitario no competente y todos ellos están en condiciones de elevado estrés. • Las infecciones de origen hospitalario son un importante problema, bien documentado en el caso de la medicina humana y de dimensiones no conocidas en el caso de la medicina veterinaria. Los microorganismos asociados al ambiente hospitalario son generalmente resistentes a un importante número de antibióticos, causando importantes gastos asociados a su tratamiento así como al incremento de los periodos de hospitalización. • Los animales y el hombre comparten un número considerable de infecciones que causan las enfermedades zoonóticas. Los veterinarios y, en general, todo el personal que desarrolla tareas en un hospital clínico veterinario están en riesgo de adquirir o transmitir alguna de estas infecciones debido al contacto con los animales. Por todo ello, es fundamental asegurar un ambiente limpio. El Hospital Veterinario de la Universidad de León debe proporcionar el mejor cuidado posible a todos sus pacientes así como protección al personal que desarrolla sus tareas en él.
Introducción Durante muchos años, el principal tema de debate ha sido si es o no realmente necesaria la nutrición en los pacientes críticos. Hace unos años, y puede que todavía en la actualidad, la prioridad que se le ha dado a la nutrición en este tipo de pacientes ha sido escasa. Este problema se ha descrito posteriormente como “inanición hospitalaria” y es el más frecuente en la unidad de cuidados hospitalarios de personas mayores (1). En los años 70, cuando se descubrieron los efectos de la desnutrición en la morbilidad y mortalidad de los pacientes, se reaccionó ante este problema desarrollando y aplicando la nutrición parenteral. La nutrición, en el caso de muchos pacientes, se instauró entonces de forma agresiva dando lugar al término “hiperalimentación”. Más tarde se determinó que dicha estrategia, por la cual los pacientes recibían calorías por encima de sus necesidades, presentaba muchas complicaciones (2,3). Al igual que en otras áreas que forman parte de los cuidados intensivos, la nutrición también está en constante cambio. Lo que en un tiempo pasado se ha asumido, actualmente ya no es tan relevante y gracias a las nuevas investigaciones se están descubriendo nuevas estrategias nutricionales. En la actualidad, el soporte nutricional se considera esencial para la recuperación de las personas en estado crítico, y durante el postoperatorio. Aunque hay evidencias de los efectos perjudiciales de la desnutrición en las personas (4,5), la estrategia nutricional óptima para los animales hospitalizados y en estado crítico, sigue sin conocerse y es tema de debate (Figura 1). Puesto que los efectos metabólicos de la desnutrición en los animales son similares, el soporte nutricional se considera igual de importante tanto en perros como en gatos en estado crítico. Aunque no hay una respuesta clara y definitiva sobre el impacto del soporte nutricional en la evolución de los pacientes en estado crítico, algunos resultados son prometedores y sugieren que la evolución de los animales hospitalizados se puede mejorar gracias al soporte nutricional (6-8). Partiendo de los recientes avances en nutrición veterinaria, y de la comprensión actual de la respuesta metabólica a las lesiones, podemos empezar a formular ciertas recomendaciones para el manejo nutricional de los animales en estado crítico. De hecho, el soporte nutricional será una parte esencial para la recuperación de pacientes en estado crítico, siempre que se realice una adecuada selección del paciente, de su programa nutricional y un estrecho seguimiento.
■ Fisiopatología de la desnutrición
El catabolismo proteico es una de las principales alteraciones del metabolismo en los pacientes críticos. En esta situación hay una tasa de recambio proteico marcadamente elevada (9,10). Mientras que los animales sanos cuando no reciben calorías (ayuno simple) pierden grasa en primer lugar, los animales enfermos o con traumatismos catabolizan su masa muscular (ayuno en situaciones de estrés). Durante las primeras fases de ayuno en un animal sano, las reservas de glucógeno se usan como principal fuente de energía. A medida que pasan los días, se produce un cambio en el metabolismo hacia el uso preferente de las reservas de grasa, para ahorrar los efectos catabólicos en el tejido muscular. En el animal enfermo, la respuesta inflamatoria provoca alteraciones en las citoquinas y en la concentración de hormonas y rápidamente el metabolismo se desvía hacia un estado catabólico. Las reservas de glucógeno, especialmente en carnívoros estrictos como los gatos, se agotan rápidamente, provocando una movilización precoz de los aminoácidos de las reservas musculares. En los gatos la gluconeogénesis es continua y por eso la movilización de los aminoácidos es más marcada que en otras especies. Cuando continúa la situación de ayuno, la fuente predominante de energía se obtiene de la proteolisis acelerada (degradación muscular), que en sí misma, es un proceso que consume energía. El catabolismo muscular que tiene lugar durante el estrés o la enfermedad, provee al hígado de precursores gluconeogénicos y de otros aminoácidos para la producción de glucosa y de proteínas de fase aguda. En perros y gatos en estado crítico, se ha documentado esta situación de balance de nitrógeno negativo o pérdida proteica neta (11). Un estudio indicó que el 73% de los perros hospitalizados (incluyendo el postoperatorio), en cuatro clínicas de referencia diferentes, sufrían un balance energético negativo (12). Las consecuencias de la pérdida continua de masa magra corporal afectan negativamente a la cicatrización de las heridas, función inmunitaria, resistencia muscular (esquelética y respiratoria) y, por último, al pronóstico en general. En pacientes tras una intervención quirúrgica, puede provocar un mayor riesgo de infección y dehiscencia de las heridas quirúrgicas (10). Debido a las alteraciones metabólicas asociadas a la enfermedad crítica, y a la falta o imposibilidad de ingerir calorías suficientes, el riesgo de sufrir rápidamente un estado de desnutrición es muy elevado. Considerando las graves consecuencias de la desnutrición, es de vital importancia evitar y revertir esta situación instaurando un soporte nutricional adecuado. La anorexia, en tan solo 3 días, puede producir cambios en el metabolismo de los perros con las mismas consecuencias que las del ayuno en las personas (13). Sin embargo, en los perros las alteraciones no se evidencian o detectan fácilmente cuando se realiza una evaluación clínica. Los perros que muestran signos de desnutrición, normalmente tienen una enfermedad de progresión más larga (de semanas a meses). En gatos sanos sometidos a una situación de ayuno agudo se han observado deficiencias inmunológicas a partir del cuarto día y, por lo tanto, se recomienda asegurar el soporte nutricional en gatos enfermos que no ingieren alimento de forma adecuada durante más de 3 días (14). Tanto en perros como en gatos se ha llegado a la conclusión de que es necesario intervenir urgentemente mediante el soporte nutricional (por ejemplo alimentando por sonda), en los animales que estén en ayuno durante más de 5 días. El tiempo óptimo para comenzar con la nutrición parenteral en personas actualmente es un tema controvertido (15). En veterinaria, la recomendación general es instaurarla cuando la nutrición enteral no es posible. Muchos estudios veterinarios se han realizado instaurando la nutrición parenteral en los 4 primeros días de hospitalización.
Evaluación nutricional y planificación
El éxito en el manejo de los pacientes en situación crítica, depende tanto de la selección del paciente que con más probabilidad puede beneficiarse del plan nutricional, así como de la elección de la vía de administración más adecuada. Algunos animales, como los gatos obesos con riesgo de lipidosis hepática, o los cachorros, pueden beneficiarse de un soporte nutricional precoz. La nutrición enteral, cuando el sistema digestivo es funcional, es la vía de administración preferible, por lo que siempre hay que plantearse si el paciente puede tolerar la nutrición enteral. Incluso aunque el paciente solo tolere pequeñas cantidades, se debe utilizar esta vía. La suplementación con la administración parenteral solo debe iniciarse cuando con la nutrición enteral se cubren menos del 50% de las necesidades nutricionales del paciente. El plan nutricional se elabora teniendo en cuenta la evaluación nutricional, la duración prevista del soporte nutricional y la vía de administración más apropiada (enteral o parenteral). Lo primero que hay que hacer es restablecer el estado de hidratación, corregir los desequilibrios de electrolitos y acido-básicos, y conseguir la estabilidad hemodinámica. Comenzar con la administración de alimento, antes de corregir estar alteraciones, puede aumentar el riesgo de complicaciones y, en algunos casos, puede comprometer el estado del paciente (16). Hay que destacar que esto no es contrario al concepto de “soporte nutricional precoz”, ya que se han demostrado sus resultados satisfactorios tanto en personas como en animales. El soporte nutricional precoz, hace referencia a la administración de alimento tan pronto como sea posible, una vez que se ha conseguido estabilizar hemodinámicamente al paciente, en lugar de esperar a que transcurran varios días para comenzar con la nutrición (17).
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