Traumatismo craneoencefálico en el gato - Paciente Crítico

■ Introducción Un punto crítico en el manejo del gato con traumatismo craneoencefálico consiste en el reconocimiento de los signos clínicos compatibles con deterioro neurológico (1-4). Cuando un traumatismo es lo suficientemente importante como para lesionar el cerebro se producen alteraciones sistémicas que pueden arriesgar la vida del paciente. Además, como consecuencia de las lesiones sistémicas y del shock se produce un deterioro progresivo del cerebro. Por tanto, es necesario realizar una evaluación sistémica completa y estabilizar al paciente, además de realizar la exploración neurológica tal y como se resume en la Tabla 1.

■ Evaluación general del paciente

Inicialmente, en la exploración general se incluye la evaluación del sistema respiratorio y del sistema cardiovascular. El mantenimiento de las vías respiratorias despejadas se debe garantizar y para ello puede ser necesaria la intubación endotraqueal. Los patrones respiratorios pueden alterarse como consecuencia de un traumatismo torácico, pero también pueden ser secundarios a un traumatismo craneoencefálico. La auscultación torácica permite detectar posibles trastornos pulmonares y arritmias cardiacas. Para evaluar el sistema cardiovascular se debe monitorizar la frecuencia cardiaca, presión arterial y realizar un electrocardiograma. El electrocardiograma puede indicar la presencia de arritmias cardiacas secundarias a una miocarditis traumática, shock sistémico y lesión craneal. El análisis de la sangre arterial y la concentración de lactato proporcionan información adicional sobre el estado de la perfusión sistémica y función respiratoria (1-4). Una vez que el paciente se ha estabilizado, es recomendable realizar radiografías torácicas y abdominales para evaluar la presencia de contusión pulmonar, neumotórax y lesiones abdominales. Las contusiones pulmonares como consecuencia de un traumatismo torácico son frecuentes y es posible que no se evidencie la gravedad de las mismas hasta transcurridas 24 horas del traumatismo. Además, se pueden lesionar órganos abdominales, por lo que es recomendable realizar ecografías y radiografías abdominales para detectar la presencia de líquido libre, como orina o sangre, que requeriría un tratamiento adicional. Así mismo, se debe considerar la realización de radiografías de las vértebras cervicales, puesto que, muchas veces, el traumatismo craneoencefálico se acompaña de fracturas y luxaciones cervicales.

■ Exploración neurológica

A todos los pacientes con traumatismo craneoencefálico se les debe realizar una exploración neurológica (1-5). El estado neurológico se evalúa inicialmente cada 30-60 minutos. El objetivo de repetir la evaluación con tanta frecuencia es mantener un seguimiento estrecho del tratamiento, y detectar cuanto antes un posible deterioro neurológico. En medicina veterinaria se ha desarrollado un sistema de puntuación denominado Escala de Coma de Glasgow Modificada (ECGM) que permite realizar la exploración neurológica de manera objetiva, facilitando el diagnóstico y la toma de decisiones terapéuticas. En esta escala se evalúan tres categorías: actividad motora, reflejos del tronco encefálico y nivel de consciencia. La puntuación inicial y la comparación entre puntuaciones sucesivas permiten realizar el seguimiento del paciente (Tabla 2). Cada categoría se evalúa siguiendo unas indicaciones estandarizadas y objetivas, asignando una puntuación de 1 a 6, en donde la puntuación más baja corresponde a la mayor gravedad de los signos clínicos. La suma de las puntuaciones de cada categoría da como resultado la puntuación total del paciente, que estará comprendida entre 3 y 18. Esta puntuación proporciona información sobre el tratamiento a seguir y pronóstico del paciente (5). Evaluación de la funcionalidad de las extremidades La primera categoría de la ECGM describe la actividad motora, tono de las extremidades y postura del paciente.

La actividad motora voluntaria se puede definir como normal, con paresia o postración. Los pacientes mantienen generalmente cierto grado de actividad motora, incluso cuando la consciencia se encuentra alterada, excepto en el caso de coma. La función motora alterada suele indicar una lesión del tronco encefálico o médula espinal, y esta última puede complicar la evaluación del trauma craneoencefálico (5). La postura del animal que ha sufrido un traumatismo craneoencefálico también proporciona información sobre la localización y gravedad de la lesión. La rigidez descerebrada (Figura 1) puede deberse a un traumatismo cerebral, y sugiere gravedad. Esta postura conlleva un pronóstico malo, ya que indica falta de comunicación entre el cerebro y el tronco del encéfalo. Los animales con rigidez descerebrada presentan opistótonos con hiperextensión de las cuatro extremidades, estupor o coma y reflejos pupilares a la luz anormales. Es importante diferenciar esta postura de la postura descerebelosa, la cual sugiere una lesión aguda en el cerebelo y se manifiesta mediante flexión o extensión de las extremidades posteriores, pero sin embargo, el nivel consciencia puede ser normal. Evaluación de los reflejos del tronco encefálico En todos los pacientes con traumatismo craneoencefálico se debe evaluar rápidamente el tamaño de las pupilas, reflejos pupilares a la luz y reflejo oculocefálico. El tamaño, simetría y reactividad de las pupilas proporcionan información muy valiosa sobre la gravedad de la lesión y su pronóstico. Estos parámetros deben revaluarse con frecuencia puesto que pueden indicar un deterioro neurológico. La respuesta de las pupilas a la luz brillante indica funcionalidad suficiente de la retina, nervio óptico, quiasma óptico y tronco encefálico rostral. La midriasis bilateral sin respuesta a la luz puede indicar una lesión permanente del tronco encefálico medio o una hernia cerebral, sugiriendo un pronóstico malo (Figura 2).

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